안녕하세요, 강앤강 법률사무소의 강영준, 강소영 변호사입니다.

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실손의료보험은 병원비 부담을 덜기 위해 가장 많이 활용되는 민간보험 가운데 하나입니다. 진료를 받은 뒤 영수증과 진료비 세부내역서를 제출해 보험금을 청구하는 방식이 익숙해졌고, 통원치료부터 입원·수술·비급여 치료까지 실손보험을 이용하는 범위도 넓어졌습니다. 병원 진료비를 먼저 결제하고 보험금으로 일부를 돌려받는 구조가 일상적인 의료비 관리 방식으로 자리 잡으면서 실손보험은 병원 이용과 떼어놓기 어려운 보험이 됐습니다.

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실손보험 이용이 많아질수록 보험금 지급을 둘러싼 다툼도 꾸준히 이어지고 있습니다. 같은 치료를 받아도 가입 시기와 약관에 따라 보장 범위가 달라지고, 비급여 진료는 치료 필요성이나 진료비 수준을 두고 보험사와 가입자 사이에서 의견이 갈리는 경우가 적지 않습니다. 치료를 실제로 받았더라도 모든 진료비가 보험금 지급 대상으로 인정되는 것은 아니며, 보험사는 약관과 진료기록, 실제 부담한 의료비를 기준으로 지급 여부를 판단합니다.

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이렇게 분쟁거리가 많은 실손보험에서 병원 자체 할인이 들어갔다면 실손보험 적용은 어디까지 될까요?

사건 개요

보험 가입자는 상해나 질병으로 입원치료를 받을 경우 국민건강보험에서 정한 본인부담금과 비급여 진료비 등을 보상받는 입원의료비 특약에 가입해 두고 있었습니다. 이후 여러 차례 병원에서 입원치료를 받은 뒤 진료비를 기준으로 실손보험금을 청구했습니다. 병원에서는 진료비 가운데 일부를 ‘지인할인’ 명목으로 감면해 주었는데, 보험 가입자는 할인받기 전 진료비를 기준으로 보험금을 청구했습니다. 보험회사는 병원에서 할인받은 금액은 보험 가입자가 실제로 부담하지 않은 비용이므로 실손보험 보상 대상에 포함되지 않는다고 판단해 할인 부분에 대한 지급을 거절했습니다.

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분쟁의 핵심은 보험약관에 적힌 ‘피보험자가 부담하는 비용’이라는 문구를 어떻게 해석할 것인지였습니다. 보험 가입자는 병원이 처음 책정한 비급여 진료비도 자신이 부담해야 하는 의료비에 포함된다고 주장했고, 보험회사는 지인할인을 적용한 뒤 최종적으로 확정된 금액만 실제 의료비에 해당한다고 주장했습니다.

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결국 보험회사는 할인받은 부분까지 보험금을 지급할 의무가 없다는 내용의 채무부존재확인 소송을 제기했습니다.

법원의 판단

1심은 병원에서 할인받아 실제로 부담하지 않은 진료비까지 실손보험으로 보상받을 수는 없다고 판단해 보험회사 측 주장을 받아들였습니다.

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항소심은 이와 다르게 보험약관에는 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라는 표현이 직접 적혀 있지 않았고, ‘피보험자가 부담하는 비용’이라는 문구만으로 할인 후 금액을 뜻한다고 단정하기 어렵다고 봤습니다. 약관의 의미가 여러 방향으로 해석될 수 있다면 약관을 작성한 보험회사보다 가입자에게 유리하게 해석하는 ‘작성자 불이익의 원칙’을 적용해야 한다고 판단해 할인 전 진료비를 기준으로 보험금을 산정했습니다.

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대법원은 항소심 판단을 받아들이지 않았습니다. 비급여 진료비는 건강보험 급여처럼 법령으로 금액이 정해지는 비용이 아니며, 의료기관과 환자가 체결한 진료계약에 따라 최종 금액이 정해질 수 있다고 봤습니다. 병원이 환자에게 지인할인을 적용했다면 할인 후 확정된 금액이 환자가 실제 부담하는 비급여 진료비가 됩니다. 실손보험은 치료로 발생한 재산상 손해를 보전하는 손해보험에 해당하므로 환자가 부담하지 않은 비용까지 보험금으로 지급하면 실제 손해를 넘어서는 금전적 이익이 발생할 수 있다는 점도 판단에 포함됐습니다.

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작성자 불이익의 원칙도 적용되지 않았습니다. 대법원은 약관의 문구만 따로 떼어 판단하지 않고 약관의 목적과 전체 내용, 비급여 진료비의 성격, 손해보험의 원칙을 함께 살펴야 한다고 봤습니다. 여러 기준을 종합하면 실손보험에서 말하는 비급여 진료비는 환자가 의료기관에 실제로 부담하게 된 금액을 의미하므로 지인할인으로 감면된 부분은 보험금 지급 대상에 포함되지 않는다고 판단했습니다. 이후 만들어진 표준약관에서 ‘실제로 부담한 금액’이라는 표현을 사용했다는 사정도 기존 보험계약의 해석을 바꾸는 근거가 되지는 않는다고 봤습니다.

판결

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법원은 원심판결을 파기하고, 사건을 원심법원에 환송했습니다.

보험금 지급이 거절됐다고 해서 보험회사의 판단이 항상 최종 결론이 되는 것도 아닙니다. 가입 당시 약관이 어떤 문구로 작성됐는지, 치료비 가운데 급여와 비급여가 어떻게 나뉘는지, 의료기관에 실제로 부담한 금액이 얼마인지에 따라 법률관계가 달라질 수 있습니다. 병원과 보험회사 사이에서 진료비 산정 방식 자체가 문제되는 분쟁도 있어 의료비가 발생했다는 사실만으로 보험금 지급 범위를 판단하기는 어렵습니다.

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실손보험금이 예상보다 적게 지급되거나 지급 자체가 거절됐다면 먼저 보험회사가 제시한 지급 거절 사유와 가입 당시 약관을 확인해야 합니다. 진료비 영수증, 세부내역서, 실제 결제내역까지 함께 비교하면 보험회사가 제외한 금액의 근거도 확인할 수 있습니다. 보험금 반환 요구나 채무부존재확인 소송까지 이어졌다면 청구 금액 자체보다 보험약관이 어떤 비용을 보상 대상으로 정하고 있는지를 먼저 검토하는 것이 중요합니다.

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강앤강 법률사무소는 대한민국 1위 기업 삼성과 대한민국 1위 로펌 김앤장 출신 변호사들이 처음부터 직접 사건 상담을 진행하며 철저한 사건 분석 및 검토를 통해 의뢰인의 사건이 신속하게 해결될 수 있도록 도와드리고 있습니다.

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